שיתוק העצב השלישי Oculomotor (third) nerve palsy

שיתוק העצב השלישי (oculomotor nerve palsy) הוא פגיעה בעצב המניע את העין (III). העצב הזה מפעיל ארבעה משישה שרירי העין, מרים את העפעף, ונושא את הסיבים שמכווצים את האישון.

כשהעצב נפגע לגמרי, נשארים פעילים רק שני שרירים: הישר הצדדי (VI) והאלכסוני העליון (IV). לכן העין נמשכת למטה והחוצה, והעפעף צונח. כשגם הסיבים לאישון נפגעים, האישון רחב ולא מגיב לאור.

(הגדלה, נפתח בכרטיסייה חדשה)

במחקר אוכלוסייה בארצות הברית נמצאו כ-4 מקרים חדשים מכל 100,000 איש בשנה. השכיחות עולה עם הגיל.

אצל מבוגרים, הסיבה השכיחה ביותר היא פגיעה בכלי הדם הקטנים שמזינים את העצב. מפרצת היא סיבה פחות שכיחה, אבל המסוכנת ביותר.

• פגיעה בכלי דם קטנים (מיקרו-וסקולרית): בעיקר אצל אנשים עם סוכרת, יתר לחץ דם או שומנים גבוהים. האישון בדרך כלל לא נפגע.
• לחץ על העצב מבחוץ: מפרצת, בעיקר של העורק המקשר האחורי (posterior communicating artery), או גידול. כאן האישון כמעט תמיד מעורב, כי הסיבים לאישון נמצאים בשכבה החיצונית של העצב.
• חבלת ראש.
• בעיה בסינוס המערתי: אז נפגעים יחד עם III גם IV, VI והענפים הראשונים של V.
• לחץ תוך-גולגולתי גבוה שדוחף את המוח כלפי מטה (הרניאציה): אישון רחב בצד אחד אצל אדם מעורפל. מצב חירום.
• שבץ במוח התיכון, שבו עובר הגרעין של העצב: אז יש סימנים נוספים, למשל חולשה בצד הנגדי של הגוף.

• ראייה כפולה, שנעלמת כשסוגרים עין אחת.
• עפעף צונח, לפעמים עד שהעין כמעט סגורה.
• העין פונה למטה והחוצה, ולא מצליחה לפנות פנימה, למעלה או למטה.
• אישון רחב שלא מתכווץ לאור, כשהסיבים לאישון נפגעים.
• כאב סביב העין או כאב ראש. כאב יכול להופיע גם בפגיעה מכלי דם קטנים, ולכן הוא לא מבדיל בין הסיבות.

הבדיקה מתחילה בתנועות העיניים, בעפעף ובאישונים, ובבדיקה של שאר העצבים הקרניאליים, כדי לראות אם הבעיה רק בעצב III או גם בעצבים שכנים.

• כשהאישון מעורב, כשהפגיעה חלקית, או אצל אדם צעיר: הדמיה דחופה של כלי הדם במוח (CTA או MRA), כדי לשלול מפרצת.
• גם כשהאישון תקין, מרכזים רבים מבצעים היום הדמיה, כי ידוע שגם לחץ על העצב יכול להתחיל בלי מעורבות האישון.
• בדיקות דם לסוכר ולשומנים, ומדידת לחץ דם, כשחושבים על פגיעה בכלי דם קטנים.

מיאסתניה גרביס

העפעף והראייה הכפולה משתנים במשך היום ומחמירים במאמץ, והאישון תמיד תקין.

תסמונת הורנר

העפעף צונח רק קצת, והאישון דווקא קטן.

מחלת עיניים של בלוטת התריס

עיניים בולטות ונפוחות, ותנועות מוגבלות בגלל שרירים מעובים ולא בגלל העצב.

שיתוק של העצב הרביעי או השישי

דפוס אחר של ראייה כפולה, בלי עפעף צונח ובלי בעיה באישון.

INO (פגיעה במסילה MLF)

העין לא פונה פנימה רק במבט לצד, אבל כן פונה פנימה במבט לקרוב, והעפעף והאישון תקינים.

בפגיעה מכלי דם קטנים, רוב האנשים משתפרים בתוך כמה שבועות, ובדרך כלל ההחלמה מלאה בתוך כשלושה חודשים.

בפגיעה מלחץ, ההחלמה תלויה בסיבה ובמהירות הטיפול. אחרי פגיעה קשה, הסיבים שצומחים מחדש מגיעים לפעמים לשריר הלא נכון, ואז העפעף, למשל, עולה כשמסתכלים למטה.